Οι βασικές αρχές που βρίσκονται σε ένταση στις επιδημίες όπως γνωρίζαμε ήδη, είναι η αρχή της προστασίας του κοινού σα συλλογικό καλό, η αρχή της ελευθερίας και η αρχή της ιδιωτικότητας που θα τη δούμε σε μια άλλη ανάλυση. Αν θέλουμε να τα δούμε πιο αναλυτικά, θα ξεκινήσουμε από τον περιορισμό των δικαιωμάτων των λίγων για το καλό των πολλών που αποτελεί παραδοσιακά τη βάση των παρεμβάσεων δημόσιας υγείας. Κατά τη διάρκεια του προηγούμενου αιώνα είχαμε συμφωνήσει λίγο πολύ στους ορισμούς της καραντίνας (περιορισμός δραστηριοτήτων υγιών ατόμων που έχουν εκτεθεί σε μια μεταδοτική ασθένεια) και της απομόνωσης (διαχωρισμός μεταδοτικών ατόμων για τον περιορισμό της μετάδοσης μιας μεταδοτικής ασθένειας) και κάποια συστήματα υγείας είχαν δοκιμαστεί και στην επιδημία του SARS-Cov-1 στις αρχές του 21ου αιώνα. Επίσης είχαν οριστεί και κάποιες αρχές που οφείλουν να διέπουν τις αποφάσεις μας. Η αρχή της προφύλαξης (η υποχρέωση να προστατεύεις πληθυσμούς απέναντι σε εύλογα προβλέψιμες απειλές, ακόμα και σε συνθήκες αβεβαιότητας), της λιγότερο περιοριστικής εναλλακτικής ή της αναλογικότητας (πρέπει να παίρνουμε μέτρα που είναι τα λιγότερο περιοριστικά και αναλογικά για να πετύχουμε το στόχο μας), της δικαιοσύνης (βάρη και πλεονεκτήματα πρέπει να διανέμονται δίκαια), της διαφάνειας (οι αποφάσεις πρέπει να είναι ανοικτές και σε διαβούλευση με τις ντόπιες κοινωνίες) και της αμοιβαιότητας (σε αυτούς που δέχονται τα βάρη παρέχεται τροφή, στέγη ή άλλου είδους υποστήριξη) και όλα τα παραπάνω σε εθελοντική βάση. Πάντα υπήρχε στη δημόσια υγεία ένα παράθυρο για υποχρεωτικά μέτρα, αλλά και εκεί είχαμε κανόνες, κυρίως ότι αποτελούν το τελευταίο στάδιο όταν όλες οι άλλες προσπάθειες έχουν αποτύχει. Όταν ξεκίναγε αυτή η πανδημία γνωρίζαμε επίσης ότι οι επιδημίες δοκιμάζουν την κοινωνική συνοχή και ότι η δυσκολία του να ακολουθήσεις ηθικές αποφάσεις αυξάνεται. Αυτό όμως που ζήσαμε και ζούμε πέρα από το ότι ξεπέρασε πολλά από τα οποία θεωρούσαμε δεδομένα, ειδικά σε δημοκρατικές κοινωνίες, έθεσε και πολλά νέα ζητήματα.

Καταρχήν να πούμε ότι το να επιδοκιμάζεται ένα μέτρο από την πλειοψηφία των πολιτών δε σημαίνει ότι είναι και ηθικά αποδεκτό. Ο δραματικός περιορισμός των δικαιωμάτων και της ελευθερίας για χάρη της ασφάλειας πολλές φορές δυσανάλογα αλλά με τη σύμφωνη γνώμη της πλειοψηφίας στις κοινωνίες μας αποτελεί το πιο χαρακτηριστικό παράδειγμα.

Ένα άλλο θέμα που ταιριάζει και με τον τρόπο λειτουργίας των κοινωνιών μας και του πολιτικού συστήματος, είναι η εμφάνιση νέων όρων, η ελαφριά αλλαγή παλιότερων και το ατελείωτο «nudging» ή «σκούντημα» που τρώμε σε καθημερινή βάση.

Ας αρχίσουμε με το lockdown, ένας νεολογισμός που ακούγεται λιγότερο δραματικός από την καραντίνα και έχει και κάποιες διαφορές που δικαιολογούν την επικράτηση του. Το lockdown εκφράζει καλύτερα όλους μαζί τους περιορισμούς της κυκλοφορίας, εργασίας και ταξιδιών σε ευρύτερο επίπεδο περιοχών και χωρών. Επίσης, αποβάλει την αίσθηση πλήρους στέρησης ελευθερίας που δίνει η καραντίνα και δίνει μια αίσθηση ότι κάποια λίγα δικαιώματα τα έχεις (στέλνεις sms και βγάζεις βόλτα το σκύλο σου κλπ). Αυτό μπορεί να ακούγεται φρικτό, αλλά μη ξεχνάμε ότι είναι κάτι που αποδείχτηκε ιδιαίτερα λειτουργικό. Και πάλι να επαναλάβω ότι κάποια lockdown λειτούργησαν, κάποια όχι, ακόμα και στην ίδια χώρα σε διαφορετική χρονική περίοδο. Θα χρειαστούν πολλές έρευνες τα επόμενα χρόνια για να δούμε αν αυτές οι μοντέρνες καραντίνες είχαν ή όχι τα επιθυμητά αποτελέσματα. Η ύπαρξη διαφορετικών προσεγγίσεων σε διαφορετικές χώρες, από τη Σουηδία με την σταθερή θέση για μετριασμό (mitigation) της επέκτασης του ιού, στην ΕΕ και τις ΗΠΑ, μέχρι την Κίνα, την Σιγκαπούρη και τη Νέα Ζηλανδία με την πολύ αυστηρή θέση, θα έλεγα ότι μας δίνει μια εξαιρετική ευκαιρία για σοβαρές και ουσιαστικές συγκρίσεις.

Ο δεύτερος όρος που κυριάρχησε ήταν η «κοινωνική αποστασιοποίηση». Μαζί με το lockdown, έπρεπε και πρέπει όταν βγαίνουμε έξω να «κρατάμε τις αποστάσεις», να ξεχάσουμε για λίγο τη βασική ανθρώπινη επαφή, το άγγιγμα, το αγκάλιασμα, το να επεκτείνεις τον κύκλο γνωριμιών σου και να υποχρεώνεσαι να ζεις διαρκώς με έναν πολύ μικρό κύκλο ανθρώπων γύρω σου. Εδώ έχουμε ήδη δυσμενή αποτελέσματα στην ψυχική μας υγεία και άλλα πιθανά αποτελέσματα θα τα δούμε τα επόμενα χρόνια.

Η αυξημένη χρήση απολυμαντικών αποτελεί ένα ιδιαίτερο θέμα που μένει να αναλυθεί διεξοδικά για να δούμε πόσο καλό και πόσο κακό μάς κάνει, την ίδια όμως στιγμή αποτελεί ίσως την πιο ακραία έκφραση καθαρότητας στις κοινωνίες μας και ήδη επιστήμονες κρούουν τον κώδωνα του κινδύνου γι’ αυτή τη μαζική αύξηση της χρήσης απολυμαντικών.

Και περνάμε στο θέμα που ίσως αποτελεί τη μεγαλύτερη ηθική αποτυχία και αυτό είναι το θέμα των εμβολίων. Όπως ήδη γνωρίζουμε στις περισσότερες χώρες διατίθενται εθελοντικά και δωρεάν σε όλο τον πληθυσμό από 12 ετών διάφορα εμβόλια που αναπτύχθηκαν για τον συγκεκριμένο ιό. Δε θα μπω εδώ σε λεπτομέρειες εμβολιαστικού ή αντεμβολιαστικού χαρακτήρα γιατί μετά από 3,7 δις πλήρως εμβολιασμένων (27 Δεκ 2021) θεωρώ αστείο και να το συζητάμε. Η εξέλιξη σε αυτό το θέμα ξεπέρασε πάντως και την πιο ζωηρή φαντασία. Αυξάνοντας τον αριθμό των εμβολιασμένων είδαμε σε διάφορες χώρες να αυξάνεται το στρες σχετικά με το πόσο γρήγορα ή όχι θα εμβολιάσουμε την κρίσιμη μάζα για να έχουμε την πολυπόθητη ανοσία της αγέλης. Το άγχος της κοινής γνώμης, η πίεση στο πολιτικό σύστημα, η «επιτυχία» άλλων χωρών, η εμφάνιση νέων μεταλλάξεων οδήγησαν σε μια κατάρρευση όλων των αρχών που οφείλουμε να ακολουθούμε όταν αποφασίζουμε για υποχρεωτικότητες. Έτσι, οι κραυγές «γιατί όλοι οι γιατροί και οι νοσηλευτές δεν είναι εμβολιασμένοι» οδήγησαν σε μια σχετικά γρήγορη υποχρεωτικότητα για τους υγειονομικούς με ποσοστό πλήρως εμβολιασμένων στο 40% του πληθυσμού τον Ιούλιο στην Ελλάδα, εγείροντας σημαντικά ζητήματα. Πόσο γρήγορα είναι το γρήγορα που μια χώρα οφείλει να εμβολιάσει τον πληθυσμό της, αν θεωρήσουμε πχ ότι έχει άπειρα εμβόλια. Αν κρίνουμε από το παράδειγμα της Πορτογαλίας που έφτασε στο 85% πλήρως εμβολιασμένων στους 9 μήνες (αρχές Οκτώβρη 2021), όταν στην Ελλάδα είμασταν στο 58% και 12 μήνες μετά (25 Δεκ) είμαστε στο 64,6% πλήρως εμβολιασμένων, θα θεωρήσουμε επιτυχία την Πορτογαλία και όχι τόσο επιτυχία την Ελλάδα και άλλους στην ΕΕ. Ένα άλλο ζήτημα που οφείλουμε να ελέγξουμε πριν αποκεφαλίσουμε / απολύσουμε παραδειγματικά κάποιες χιλιάδες υγειονομικών, είναι κατά πόσο η υποχρεωτικότητα μείωσε την διασπορά του ιού στις δομές υγείας. Σίγουρα, μειώθηκε η διασπορά από τους υγειονομικούς, αλλά αν θέλουμε να είμαστε ουσιαστικοί θα πρέπει να ελέγξουμε τη συνολική διασπορά και το ποσοστό επιρροής σε αυτήν των υγειονομικών πριν και μετά το μέτρο που πήραμε. Επίσης, μας ενδιαφέρει αν ένας υγειονομικός είχε λιγότερες ή περισσότερες επαφές με άλλους ανθρώπους; Σε κάποιες χώρες προχώρησαν σε υποχρεωτικότητα μόνο για τους υγειονομικούς πρώτης γραμμής. Κακά τα ψέματα, μια στοιχειώδης σοβαρότητα, απαιτεί την ενσωμάτωση υποχρεωτικών εμβολιασμών στη περιγραφή της θέσης εργασίας. Δε νοείται πχ χειρουργός που να μην είναι εμβολιασμένος, αλλά διατηρώ τις επιφυλάξεις μου για θέσεις εκτός πρώτης γραμμής. Μπορεί να ακούγεται απόλυτα σωστό το «πως είναι δυνατό να υπάρχουν μη εμβολιασμένοι υγειονομικοί», αλλά αποτυγχάνει να περάσει πολλές από τις αρχές που αναφέραμε. Εδώ να διευκρινίσω ότι προσωπικά θεωρώ αδιανόητο να μην εμβολιάζονται υγειονομικοί, αλλά δε μπορούμε να κάνουμε δημόσια υγεία σε καιρό πανδημίας αγνοώντας τις βασικές ηθικές αρχές και θα υπερασπιστώ το δικαίωμα του καθενός να αποφασίζει για τη ζωή του και την ακεραιότητα του, με αναλογικότητα, με εμπιστοσύνη, με σεβασμό στους συνανθρώπους μας και με όσο το δυνατό πιο στιβαρή επιστημονική βάση. Αλήθεια, τι αντιδράσεις θα είχαμε αν μπαίναμε σε ένα διεξοδικό διάλογο (διεξοδικός δε σημαίνει και χρονοβόρος), χρησιμοποιούσαμε την εμπειρία άλλων χωρών με υποχρεωτικούς εμβολιασμούς, εξηγούσαμε στην κάθε κατηγορία υγειονομικών γιατί θα πρέπει να είναι εμβολιασμένοι και τι επιπτώσεις θα είχαν αν δεν εμβολιάζονταν και χτίζαμε εμπιστοσύνη; Στη δημόσια υγεία δεν υπάρχει χώρος για απόλυτες και ολοκληρωτικές αποφάσεις. Η ίδια η έννοια της ανοσίας της αγέλης αφήνει ένα μικρό ποσοστό μη ανοσοποιημένων να συνυπάρχει με τους υπόλοιπους. Ένα ποσοστό της τάξης του 5-7% θα υπάρχει πάντα για διάφορους λόγους. Το να συντρίψουμε αυτούς τους ανθρώπους όχι μόνο δε θα μας δώσει τίποτα παραπάνω, αλλά θα μας σημαδέψει ηθικά. Αντί λοιπόν να συγκεντρωνόμαστε στο να έχουμε 100% εμβολιασμένους σε έναν τομέα, θα ήταν προτιμότερο να συγκεντρωνόμαστε στο πως θα πείσουμε όλο και περισσότερους ώστε να μην έχουμε λιγότερο από 93 – 95% κάλυψη.

Γνωρίζουμε πολύ καλά ότι αν ακολουθούμε αρχές στις αποφάσεις μας, μπορούμε να πάρουμε αποφάσεις που να ενισχύουν την εμπιστοσύνη, να μειώνουν την επιφυλακτικότητα απέναντι στα εμβόλια και στο τέλος να μειώνουν και την ισχύ των αντιεμβολιαστών. Το γιατί δε το κάνουμε αντικατοπτρίζει τις αδυναμίες του πολιτικού συστήματος, της κοινωνίας, τις σχέσεις εξουσίας και συμφερόντων μεταξύ των κοινωνικών ομάδων μεταξύ άλλων. Έτσι, βλέπουμε μια κλασσική συνταγή που μπορεί να συμβαδίζει με τον τρόπο λειτουργίας της πολιτικής σήμερα, αλλά απέχει μακριά από το να συμβαδίζει με τις αρχές της δημόσιας υγείας. Υποχρεωτικότητες πριν την ώρα τους, απολύσεις, αυταρχική διαχείριση των προβλημάτων που προκύπτουν από αυταρχικές λύσεις και άφθονος ανθρώπινος πόνος. Βλέποντας πως εξελίχθηκε η υποχρεωτικότητα στη χώρα μας, θα δούμε ότι κρατήθηκαν κάποια προσχήματα (μόνο σε ομάδες επαγγελματιών και όχι καθολικά) με τελευταία την υποχρεωτικότητα για όλους άνω των 60 ετών. Βέβαια, η έλλειψη υποχρεωτικότητας σε κάποιες συγκεκριμένες επαγγελματικές ομάδες που πληρούν τα κριτήρια υποχρεωτικότητας, εμβαθύνει την έλλειψη εμπιστοσύνης που όπως είπαμε είναι βαθιά προβληματική για τη δημόσια υγεία. Παρόμοιες όμως καταστάσεις έχουμε δει σε όλη την Ευρώπη.

Εδώ θα ήθελα να σταθώ λίγο και στο σκούντημα (nudging) που αναφέρθηκα παραπάνω. Νομίζω ότι αυτή η τακτική έχει πραγματικά απογειωθεί. Όλες οι ακραίες «ειδήσεις», οι προβλέψεις για τον αριθμό των κρουσμάτων, η απειλή νέων μέτρων επηρεάζουν τους ανθρώπους, πχ να εμβολιαστούν. Ταυτόχρονα, χτίζεται και μια κουλτούρα η οποία κάνει αποδεκτές συγκεκριμένες νομοθετικές πρωτοβουλίες (υποχρεωτικότητες) που ίσως θα ήταν αδύνατο χωρίς αυτό το χτίσιμο να γίνουν αποδεκτές. Αλλά για να δούμε τι είναι το nudging. Εδώ και πάνω από 100 χρόνια από ψυχολογικές και κοινωνικές μελέτες γνωρίζουμε ότι το περιβάλλον διαμορφώνει και περιορίζει την συμπεριφορά μας, πολύ περισσότερο από ότι πιστεύουμε. Έτσι το nudging περιλαμβάνει διάφορες προσεγγίσεις για να κάνεις πιο πιθανές κάποιες συμπεριφορές αλλάζοντας πράγματα στον περίγυρο μας. Αυτή η τακτική χρησιμοποιείται από τις εταιρείες εδώ και πολλά χρόνια. Από τη δημόσια υγεία άρχισε να χρησιμοποιείται τις τελευταίες δεκαετίες. Αν για παράδειγμα ένα σχολικό σύστημα θέλει να προωθήσει την κατανάλωση φρούτων στα σχολικά κυλικεία, ξέρουμε ότι αν αντικαταστήσει τις τσίχλες με φρούτα στον πάγκο δίπλα από το ταμείο όπου τα παιδιά περιμένουν να πληρώσουν, θα έχουν μια θεαματική αύξηση της κατανάλωσης φρούτων. Το nudging γίνεται κατά κόρον στα σούπερ μάρκετ ειδικά σχετικά με τα προϊόντα που τοποθετούνται στο ύψος του κεφαλιού, πριν από το ταμείο κλπ. Υπάρχουν βέβαια και ηθικά ζητήματα στη χρήση του στη δημόσια υγεία γιατί χρησιμοποιείται ένας έμμεσος και μη συνειδητός τρόπος να αλλάξεις συνήθειες ενός ατόμου (φιλελεύθερος πατερναλισμός).

Ένα άλλο θέμα που θέλω να αγγίξω, είναι το παιχνίδι των λέξεων και της σημασίας τους. Είδαμε πριν λίγες εβδομάδες, πολλές ελληνικές εφημερίδες να αναφέρουν ότι η Ευρώπη ανοίγει τη συζήτηση για «καθολικό υποχρεωτικό εμβολιασμό». Αν έμπαινε κανείς σε μια αγγλική σελίδα και διάβαζε τις δηλώσεις της Φον Ντερ Λάιεν θα έβλεπε ότι έλεγε ότι πρέπει να αρχίσει η συζήτηση για mandatory vaccinations, δηλ. για υποχρεωτικούς εμβολιασμούς, όχι για καθολικό υποχρεωτικό εμβολιασμό. Σχεδόν ένα χρόνο μετά η Ευρωπαϊκή Επιτροπή (που για πολλά μπορείς να την κατηγορήσεις αλλά όχι και γι’ αυτό) λέει ότι τώρα ήρθε ο καιρός να αρχίσουμε να συζητάμε το θέμα, βλέποντας ότι το ζήτημα αρχίζει να βαλτώνει και κάποιες χώρες έχουν ήδη αρχίσει να υποχρεώνουν συγκεκριμένες ομάδες του πληθυσμού να εμβολιαστούν και πλέον ίσως δεν υπάρχουν άλλα περιθώρια αναμονής και πειθούς. Ένα άλλο παράδειγμα είναι οι πηχυαίοι τίτλοι των εφημερίδων για την τρομακτική άνοδο κρουσμάτων που αναμένεται / έρχεται, χωρίς να αναφέρεται ιδιαίτερα ότι έχουμε ήδη περάσει την κορυφή του τελευταίου κύματος και είμαστε στην αποκλιμάκωση, όπως ακριβώς συνέβη και πέρσι. Οι λέξεις μπαίνουν λοιπόν και αυτές στο παιχνίδι του nudging.

Ένα σημαντικό θέμα που τέθηκε στο τελευταίο κύμα στη χώρα μας, είναι το θέμα των αυξημένων θανάτων. Φαίνεται ότι πλέον το σύστημα υγείας είναι κυριολεκτικά στα όρια του και εκτός από την κουβέντα για τις ΜΕΘ και το πόσες χρειαζόμαστε, είναι πολύ σημαντικό να ανοίξει η κουβέντα για τον τρόπο που διοικείται σήμερα. Αυτό που προέκυψε από τη μελέτη Λύτρα – Τσιόδρα πέρα από το σημαντικό θέμα των ανισοτήτων μεταξύ περιοχών της χώρας, είναι ότι το σύστημα λειτουργεί μέχρι έναν συγκεκριμένο αριθμό ΜΕΘ. Γιατί; Ποιες είναι οι αιτίες; Τι χρειάζεται για να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα του; Πώς θα είμαστε προετοιμασμένοι καλύτερα για την επόμενη πανδημία; Ερωτήσεις που το επόμενο διάστημα περιμένουν τις απαντήσεις τους.

Στις 6 Δεκέμβρη, ο ΠΟΥ οργάνωσε μια σύνοδο σχετικά με ζητήματα ηθικής και πολιτικών υγείας με τη συμμετοχή κορυφαίων βιοηθικών και policy makers από όλο τον κόσμο. Συμφώνησαν όλοι ότι πρέπει να ενισχυθεί η συμμετοχή στα κέντρα λήψης αποφάσεων, επιτροπών κλπ., ανθρώπων που μπορούν να αναλύσουν ηθικά ζητήματα, ανθρώπων που θα βάλουν στο τραπέζι τις δύσκολες ερωτήσεις. Από την εμπειρία της πανδημίας, αυτό που είδαμε σε διάφορες χώρες, είναι ότι σε ένα δωμάτιο γεμάτο αξιωματούχους, υπάρχει πολύ έντονη κατεύθυνση προς συγκεκριμένες πολιτικές υγείας μιας και όλοι έρχονται με συγκεκριμένη ατζέντα. Δε χρειάζεται να πει κανείς ότι κάτι είναι ανήθικο. Αυτό όλοι το καταλαβαίνουν. Χρειάζεται κάποιος να τους αναλύσει τις ηθικές προεκτάσεις για τις οποίες δεν υπάρχει σχεδόν ποτέ χρόνος να αναλυθούν.

Οι επιδημίες ξυπνούν τον καλύτερο αλλά και τον χειρότερο εαυτό μας, κι αυτό άσχετα από το πόσο εξυπνότεροι και πιο ανεπτυγμένοι αισθανόμαστε / είμαστε σε σύγκριση με τους Βενετσιάνους του 14ου αιώνα και τις καραντίνες τους. Η αντιμετώπιση των επιδημιών είναι πάντα ένα πολύπλοκο παζλ με πολλές αποφάσεις που δυστυχώς λίγες είναι σωστές, με αβεβαιότητα και φόβο. Αλλά αποφάσεις χωρίς σοβαρή ηθική ανάλυση, αποφάσεις «κάτω από την πίεση της κοινής γνώμης», που όπως είδαμε «συνδιαμορφώνουμε», αποφάσεις με γνώμονα το πολιτικό κόστος, αποφάσεις εξυπηρέτησης συμφερόντων, μπορεί να δημιουργήσουν δραματικές καταστάσεις. Γιατί, στις επιδημίες περισσότερο, οφείλουμε να απαλύνουμε τον ανθρώπινο πόνο. Οφείλουμε να αποκαθιστούμε την εμπιστοσύνη. Οφείλουμε να σεβόμαστε τους συνανθρώπους μας και να τους πείθουμε για την ορθότητα των αποφάσεων μας. Έτσι μόνο μπορεί να μειώσουμε αυτή την ηθική αποτυχία στη διαχείριση αυτής της πανδημίας.

*Βιογραφικό

Ο Ηλίας Παυλόπουλος έχει σπουδάσει Δημόσια Υγεία στο Λονδίνο και Βιοηθική στην Ιατρική Σχολή του Χάρβαρντ. Έχει εργαστεί τα τελευταία 15 χρόνια με ιατρικές ανθρωπιστικές οργανώσεις σε πολλές χώρες στην Αφρική, την Ασία αλλά και την Ελλάδα.

Πηγές

Gostin LO, Bayer R, Fairchild AL. Ethical and legal challenges posed by severe acute respiratory syndrome: implications for the control of severe infectious disease threats. Jama. 2003 Dec 24;290(24):3229-37.

Coronavirus: Key terms explained – ​Coronavirus and Covid-19. Retrieved 27 December 2021, from https://economictimes.indiatimes.com/news/international/world-news/coronavirus-key-terms-explained/quarantine-and-lockdown/slideshow/74930210.cms

Chen, Z., Guo, J., Jiang, Y. et al. High concentration and high dose of disinfectants and antibiotics used during the COVID-19 pandemic threaten human health. Environ Sci Eur 33, 11 (2021). https://doi.org/10.1186/s12302-021-00456-4

Thaler, & Sunstein, C. R. (2008). Nudge: improving decisions about health, wealth, and happiness. Yale Univ. P.

https://www.kathimerini.gr/wp-content/uploads/2021/12/ΕΚΘΕΣΗ_ΤΣΙΟΔΡΑΣ_-_ΛΥΤΡΑΣ.pdf